Part.1 / 肺炎支原体概述

一、什么是肺炎支原体？

肺炎支原体是一种介于细菌和病毒之间的常见病原微生物；直径约2-5um，缺乏细胞壁结构，是一种兼性厌氧、能独立生活的最小原核致病微生物。肺炎支原体是社区获得性呼吸道感染的重要致病菌之一，占住院儿童社区获得性肺炎的10%-40%，故肺炎支原体肺炎受到广泛关注。 

二、肺炎支原体的流行病学

传染源：肺炎支原体感染者和病原携带者是传染源，肺炎支原体传染性强，潜伏期较长（1～3周），潜伏期内至症状缓解数周均有传染性，因此，特定人群的感染时间可长达数周。

传播途径：感染主要通过患者咳嗽喷出的飞沫实现人际传播，亦可通过直接接触传播，约80%会出现临床表现。肺炎支原体还可能发生粪-口传播和空气气溶胶传播，以及通过接触带有支原体病原体的衣服、浴巾等物品的间接接触而传播，但是此种传播途径传染的概率较低。

易感人群：人群普遍易感，尤其是学龄儿童，近年来发现发病的年龄有变小趋势，在医院呼吸科门诊期间甚至遇到多名同班同学在呼吸科诊区“聚会”的情况。

肺炎支原体可持续散发或不定期流行，四季均可发病，我国北方地区秋冬季多见，南方地区夏秋季节高发。每隔 3～ 8 年可出现一次较大流行，持续 1 ～ 2 年，肺炎支原体也可在社区大群体中引起地方性流行。

Part.2 /如何诊断肺炎支原体感染？

一、临床表现

轻症：多数情况下，感染后没有任何症状或者只有轻微的咳嗽、发热、咽痛等感冒症状。研究发现：肺炎支原体上呼吸疾病的发生率可能是肺炎支原体肺炎的20倍。

肺炎： 肺炎支原体肺炎（MPP）以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，可伴有畏寒、寒战，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽，婴幼儿以喘息为主要表现多见。肺部早期体征可不明显，因此许多患者早期只能通过胸部影像学检查确诊肺炎，随着病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。

肺内并发症：重症患者还会出现肺内和肺外并发症， 当出现塑形性支气管炎、中等至大量胸腔积液、大面积肺实变和坏死、肺栓塞等时，患儿可出现气促或呼吸困难。

肺外表现 肺炎支原体感染除肺部表现外，还可累及皮肤，神经，心脏，风湿和血液系统等。

二、辅助实验室检查

1、肺炎支原体抗体检测 

① 单份血清肺炎支原体抗体滴度≥1∶160；病程中双份血清 肺炎支原体 抗体滴度上升 4 倍及以上。

② 肺炎支原体抗体IgM测定：肺炎支原体-IgM 抗体一般在感染后4~5天出现，可作为早期感染的诊断指标，阳性提示 MP 感染，阴性则不能完全排除 MP 感染，适合门急诊患儿快速筛查。

需要关注的是：在肺炎支原体感染的早期，机体产生的抗体量较少，故感染早期检测抗体滴度其结果可能为阴性（假阴性）；而在肺炎支原体感染的恢复期，其抗体可以较高的滴度水平在人体内存在 1~3个月甚至更久。

此外，人群对肺炎支原体无终身免疫，在机体免疫力低下时，可出现再次感染，其抗体在体内消失的时间就更长了。 

因此检测的结果要充分考虑患儿的临床实际情况。

2、核酸扩增诊断技术

包括DNA和RNA检测，不受年龄、产生抗体的能力、病程早晚及用药等因素的影响，在MP感染早期的检出率最高，有相应临床表现，肺炎支原体-DNA 或 肺炎支原体-RNA阳性，可考虑诊断肺炎支原体感染。

 3、一般其他检测

外周血白细胞总数一般正常，后期可轻度升高。重症肺炎支原体肺炎（SMPP）患儿多于发热3 d后出现中性粒细胞占比、C-反应蛋白（CRP）、乳酸脱氢酶（ LDH）、D-二聚体、血清铁蛋白以及某些细胞因子不同程度升高，与病情严重程度有关，是过强免疫炎症反应的标志。一些SMPP患儿可有白蛋白降低。SMPP患儿中性粒细胞占比和CRP明显升高也可能与细菌混合感染有关，值得注意的事，患儿年龄越小，混合感染的风险越大，因此面对小年龄的重症肺炎支原体感染患儿，中性粒细胞和C反应蛋白明显升高，需充分考虑存在混合细菌或病毒感染可能，积极抗感染治疗。

Part.3 /肺炎支原体肺炎怎么治疗？

（一）一般和对症治疗

1. 轻症不需住院，密切观察病情变化，检测血常规和炎症指标等，注意重症和危重症识别。

2. 充分休息和能量摄入，保证水和电解质平衡。

3. 结合病情给以适当氧疗。

4. 正确服用退热药，注意补充水和电解质。

5. 干咳明显影响休息者，可酌情应用镇咳药物。

6. 祛痰药物包括口服和雾化药物，也可辅助机械排痰、叩击排痰等物理疗法。

（二）抗感染治疗

1．大环内酯类抗菌药物：为肺炎支原体肺炎的首选治疗，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素等。

2．新型四环素类抗菌药物：如米诺环素或多西环素等，因可能使牙齿发黄或牙釉质发育不良等不良反应，推荐应用于 8岁以上患儿，对于8岁以下儿童使用属于超说明书用药，使用时需充分权衡利弊，如果为难治或耐药性支原体肺炎，为促进肺部炎症吸收，减少肺炎并发症和后遗症，在征得家长知情同意后尽早使用。

3．喹诺酮类抗菌药物：喹诺酮类抗菌药物：包括左氧氟沙星，莫西沙星等，是治疗大环内酯类耐药的肺炎支原体肺炎替代抗感染药物，由于对幼年动物的研究数据显示，服用药物的动物出现了不可逆的关节病变及软骨组织损伤，因此18岁以下儿童属于超说明书用药，但是临床试验并未在儿童中发现类似损伤，提示短期使用喹诺酮类药物相对安全。因此对于常规治疗无效，已经出现严重的并发症的患儿，在征得家长知情同意后尽早使用。

（三）糖皮质激素抗炎治疗

肺炎支原体感染后引起的过强炎症反应，是引起重症、难治性肺炎支原体肺炎的机制之一， 糖皮质激素通过抑制炎性因子分泌，能够抑制过强的免疫反应起到免疫调节的作用，缩短病程，减少并发症和后遗症，因此对急性起病、发展迅速且病情严重的肺炎支原体肺炎，尤其是重症或难治性肺炎可考虑使用全身糖皮质激素。

（四）支气管镜检查及肺泡灌洗术

支气管镜的治疗主要是局部灌洗，通畅气道，怀疑有粘液栓堵塞的重症患儿应尽快进行。

（五）抗凝治疗

对于出现高凝倾向（D-二聚体明显升高）需要尽早使用肝素抗凝。如果出现肺栓塞，需要通过心导管取栓治疗，后续联合华法林持续抗凝。

（六）静脉注射免疫球蛋白G（IVIG）治疗

合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外并发症，混合腺病毒感染的重症MPP或存在超强免疫炎症反应，肺内损伤严重等推荐使用。

Part.4 / 肺炎支原体肺炎会有后遗症吗？

肺炎支原体肺炎总体预后良好， 但少部分患儿会有后遗症，包括：闭塞性支气管炎、闭塞性细支气管炎、支气管扩张、肺不张、机化性肺炎等，更常见于难治性肺炎支原体肺炎患儿，因此在肺炎支原体肺炎恢复期也需密切观察病情，定期随访，及早发现，及时干预治疗，改善预后。

Part.5 /怎么预防肺炎支原体肺炎？

肺炎支原体与其他的呼吸道病原一样，主要是通过呼吸道传播的，预防感染的方法也是相通的。 

1. 控制传染源

肺炎支原体感染者和病原携带者是传染源，肺炎支原体传染性强，潜伏期较长（1～3周），潜伏期内至症状缓解数周均有传染性，因此当家人或周围的其他人出现呼吸道症状时，尽量与儿童保持一定的距离。

2. 切断传播途径

肺炎支原体主要通过近距离的呼吸道飞沫传播、接触和密闭空间内的气溶胶传播，故需做好通风和采取有效个人防护措施，包括戴口罩、做好手卫生等。

3. 保护易感人群

儿童是肺炎支原体的易感人群，目前还没有预防肺炎支原体感染的疫苗,感染之后不会永久免疫，还有再次感染的可能。可以从保持充足睡眠、营养均衡、适当锻炼等良好生活习惯入手，增加儿童抵御病原体的能力。

简单来说：预防肺炎支原体感染，需要少聚集、保持个人卫生习惯、充足睡眠和均衡营养。同时也要注意居家清洁与卫生，保持室内空气流通。

另外，以下指标提示有发展为重症和危重症的风险，家长们要尤其注意：（1）治疗后72小时持续高热不退；（2）存在感染中毒症状；（3）病情和影像学进展迅速，多肺叶浸润；（4）炎症指标明显升高，出现的时间越早，病情越重；（5）治疗后低氧血症和呼吸困难难以缓解或进展；（6）存在基础疾病，包括哮喘和原发性免疫缺陷病等疾病；（7）大环内酯类抗菌药物治疗延迟。